FORMULARI D'INFORME D'ACCIDENT

* Camps d'introducció obligatoria

Nom *

Cognoms *

Correu electrònic per resposta*

DNI *

Lloc ocurrència *

Provincia ocurrència

Data ocurrència *

Centre d'atenció

Expedient *

Danys soferts / Lesió *

Necessita nova assistència mèdica?

Descripció de l'accident

Envia l'informe d'accident escanejat del centre mèdic

Ets humà? Introdueix el codi!

captcha